什么是糖尿病腎病

糖尿病腎病是指糖尿病本身引起的腎臟損害，臨床上以出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿為主要標(biāo)志，即持續(xù)白蛋白尿＞200微克/分鐘或300毫克/24小時，一般伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變。

糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于糖尿病人存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時防治對于延緩糖尿病腎病的意義重大。

糖尿病為什么會引發(fā)腎病？

作為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，糖尿病腎病的發(fā)生，自然是離不開高血糖的影響。但是，除了高血糖，還有其他因素，在推動糖腎的發(fā)生。高齡、高血糖、高尿酸、脂質(zhì)代謝紊亂、肥胖等等，當(dāng)然還少不了腎功能異常，比如腎小球高濾過，種種因素相結(jié)合，導(dǎo)致了糖尿病腎病的發(fā)生。

糖尿病腎病病因

糖尿病腎病病因和發(fā)病機(jī)制不清。目前認(rèn)為系多因素參與，在一定的遺傳背景以及部分危險因素的共同作用下致病。

1、遺傳因素

男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性為高；來自美國的研究發(fā)現(xiàn)在相同的生活環(huán)境下，非洲及墨西哥裔較白人易發(fā)生糖尿病腎病；同一種族中，某些家族易患糖尿病腎病，凡此種種均提示遺傳因素存在。1型糖尿病中40%～50%發(fā)生微量白蛋白尿，2型糖尿病在觀察期間也僅有20%～30%發(fā)生糖尿病腎病，均提示遺傳因素可能起重要作用。

2、腎臟血流動力學(xué)異常

糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過,腎血流量和腎小球濾過率（GFR）升高，且增加蛋白攝入后升高的程度更顯著。

3、高血糖造成的代謝異常

血糖過高主要通過腎臟血流動力學(xué)改變以及代謝異常引致腎臟的損害，其中代謝異常導(dǎo)致腎臟損害的機(jī)制主要包括：①腎組織局部糖代謝紊亂，可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二酰基甘油-蛋白激酶c途徑的激活；④已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過，更為重要的是促進(jìn)腎小球基底膜（GBM）增厚和細(xì)胞外基質(zhì)蓄積。

4、高血壓

幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發(fā)生，而在2型中則常在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)。血壓控制情況與糖尿病腎病發(fā)展密切相關(guān)。

5、血管活性物質(zhì)代謝異常

糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中可有多種血管活性物質(zhì)的代謝異常。其中包括RAS，內(nèi)皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常。

糖尿病腎病分期

Ⅰ期

以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特征。這種初期病變與高血糖水平一致，但是可逆的，經(jīng)過胰島素治療可以恢復(fù)，但不一定能完全恢復(fù)正常。

Ⅱ期

該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變。這期尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20μg/min或<30mg/24h），運(yùn)動后UAE增高組休息后可恢復(fù)。這一期腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，腎小球毛細(xì)血管基底膜（GBM）增厚和系膜基質(zhì)增加，GFR多高于正常并與血糖水平一致，GFR>150mL/min患者的糖化血紅蛋白常>9.5%。GFR>150mL/min和UAE>30μg/min的病人以后更易發(fā)展為臨床糖尿病腎病。糖尿病腎損害Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能稱為糖尿病腎病。

Ⅲ期

又叫早期糖尿病腎病。尿白蛋白排出率為20--200μg/ min，病人的血壓輕度升高，開始出現(xiàn)腎小球的荒廢。

Ⅳ期

臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿（每日大于3.5克），水腫和高血壓。糖尿病腎病水腫比較嚴(yán)重，對利尿藥反應(yīng)差。

Ⅴ期

即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭。

并不是每個T1DM患者均會經(jīng)過上述5個階段，相反有大多數(shù)患者只停留在開始二個階段，病程20-30年后仍無明顯腎臟損害。但是一旦發(fā)展到Ⅲ期即微量白蛋白尿階段，則很有可能繼續(xù)向Ⅳ期發(fā)展，出現(xiàn)典型的糖尿病腎病表現(xiàn)。治療上應(yīng)力圖使病情停留在Ⅲ期，一旦到了Ⅳ期，病程呈不可逆，絕大多數(shù)患者會進(jìn)入終末期腎衰。

因此，要嚴(yán)格控制糖尿病、高血壓，定期檢測尿蛋白，預(yù)防或盡可能延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。

糖尿病腎病癥狀

1、蛋白尿

這是糖尿病腎病的頭號標(biāo)志。如果持續(xù)出現(xiàn)蛋白尿，說明腎小球的濾過功能已經(jīng)大大下降。當(dāng)腎小球的濾過率低于正常值，出現(xiàn)大量蛋白尿后，就會很快發(fā)展到腎功能衰竭。早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿。臨床糖尿病腎病早期惟一的表現(xiàn)為蛋白尿，蛋白尿從間歇性逐漸發(fā)展為持續(xù)性。

2、水腫

大約有一半以上的糖尿病腎病患者會出現(xiàn)水腫，這很可能是因為尿中丟失大量蛋白，引起了低蛋白血癥，另外，20%左右的病人會伴隨腎病綜合癥。

臨床糖尿病腎病早期一般沒有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低前，可有輕度水腫。若大量蛋白尿，血漿蛋白低下，水腫加重，多為疾病進(jìn)展至晚期表現(xiàn)。

3、高血壓

在1型無腎病的糖尿病病人中高血壓患病率較正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血壓較多，但若出現(xiàn)蛋白尿時高血壓比例也升高，在有腎病綜合征時病人伴有高血壓，此高血壓大多為中度，少數(shù)為重度。糖尿病的患者如果發(fā)現(xiàn)血壓升高，先不要急著吃降壓藥，要找找血壓升高的緣由。

4、腎功能衰竭

糖尿病腎病進(jìn)展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續(xù)多年，但腎功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速發(fā)展出現(xiàn)腎病綜合征，腎功能逐漸惡化，最終出現(xiàn)尿毒癥。

5、貧血

有明顯氮質(zhì)血癥的病人，可有輕度的貧血。

6、其他臟器并發(fā)癥

表現(xiàn)心血管病變?nèi)缧牧λソ?、心肌梗死。神?jīng)病變?nèi)缰車窠?jīng)病變。累及自主神經(jīng)時可出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱。視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病嚴(yán)重時幾乎100%合并視網(wǎng)膜病變，但有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者不一定有明顯的腎臟病變。當(dāng)糖尿病腎病進(jìn)展時，視網(wǎng)膜病變常加速惡化。

糖尿病腎病早期癥狀

早期糖尿病腎病并沒有明顯的臨床癥狀表現(xiàn)出來，?？沙霈F(xiàn)微量白蛋白（尿白蛋白排泄率在20～200微克/分鐘，或30～300毫克/24小時）。

1、視力下降

大量研究指出，多數(shù)糖腎患者也患有糖尿病視網(wǎng)膜病變。若出現(xiàn)視物模糊，應(yīng)及早檢查。

2、尿量過多或過少

正常人尿量平均為1500ml/天，4~8次/天。如果沒有發(fā)熱、大量出汗、大量飲水時，而尿量驟然減少或增多時，要到醫(yī)院檢查。

3、尿中泡沫增多

如果尿中泡沫多且長久不消失，常常表明尿液中排泄的蛋白質(zhì)較多。

4、血肌酐升高

血肌酐升高是作為糖尿病腎病的一個信號，若患者已患有糖尿病，化驗出來的血肌酐結(jié)果又高，可能已經(jīng)有糖尿病腎病了，需進(jìn)一步診斷。

當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀如蛋白尿、眼瞼浮腫、眼底病變時，病人多已經(jīng)進(jìn)入了中晚期階段。而糖尿病腎病一旦發(fā)生，則將呈進(jìn)行性的趨勢惡化下去。伴隨糖尿病腎病的發(fā)生，糖尿病病人還可能出現(xiàn)高血壓、身體浮腫、低蛋白血癥等情況。而隨著糖尿病腎病病情的進(jìn)展，糖尿病病人將最終發(fā)生糖尿病腎衰竭、尿毒癥。

糖尿病腎病診斷依據(jù)

糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過高或伴嚴(yán)重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。微量白蛋白尿指UAE持續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h，尿肌酐為30～300μg/mg。

明顯蛋白尿（>500mg/d）或腎病綜合征等均提示腎臟病變明顯，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，特別是青春期后的病人，幾乎可以確定為糖尿病腎病。

2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在診斷糖尿病腎病之前必須仔細(xì)排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其對于不能明確發(fā)病時間的2型糖尿病病人。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮糖尿病合并了其他腎臟?。?/p>

1、有明顯蛋白尿但無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；

2、急性腎損傷；

3、腎炎性血尿，尿沉渣以畸形紅細(xì)胞為主或有紅細(xì)胞管型；

4、不伴高血壓的腎病綜合征；

5、短期內(nèi)蛋白尿明顯增加等。出現(xiàn)上述情況應(yīng)考慮腎活檢以除外其他原因的腎小球病。

糖尿病腎病治療

糖尿病腎病治療依不同病期而異。臨床上主要針對以下幾方面：

1、控制血糖

糖基化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)盡量控制在7.0%以下。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。

2、控制血壓

糖尿病腎病中高血壓不僅常見，同時是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。該類藥物具有改善腎內(nèi)血流動力學(xué)、減少尿蛋白排出，抑制系膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性，改善濾過膜通透性等藥理作用。即使全身血壓正常的情況下也可產(chǎn)生腎臟保護(hù)功能，且不依賴于降壓后血流動力學(xué)的改善。ACEI的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。降壓的靶目標(biāo)在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。β受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線用藥，除非合并心動過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑（CCB）在糖尿病腎病病人中的腎臟保護(hù)功能尚不明確，但地爾硫卓類的作用似乎優(yōu)于雙氫吡啶類，后者不推薦單獨(dú)用于糖尿病腎病病人。

3、飲食療法

高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價的動物蛋白為主，早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），對已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充α-酮酸。另外，有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。

4、終末期腎臟病的替代治療

進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。

糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進(jìn)入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。

5、器官移植

對終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%?；铙w腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。

胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者。

糖尿病腎病可以治愈嗎

1、糖尿病早期腎病可以治愈嗎

糖尿病腎病是帶給糖尿病人痛苦最多，危害最大的并發(fā)癥之一，它隱蔽性強(qiáng)，前期沒有明顯癥狀，通過微量尿蛋白檢測可以發(fā)現(xiàn)腎功能異常。如果此時及時采取治療措施，可以逆轉(zhuǎn)。

2、糖尿病腎病能活幾年

據(jù)調(diào)查六年之內(nèi)有25%的糖尿病腎病患者發(fā)展到腎功能衰竭階段，而50%的糖尿病腎病患者在10年內(nèi)、75%的糖尿病腎病患者在15年內(nèi)發(fā)展為終末期腎功能衰竭。從出現(xiàn)蛋白尿到患者死于尿毒癥的平均時間為十年。

糖腎尿毒癥期能活多久與患者本身的病情和身體狀況相關(guān)。要看治療手段以及個人的機(jī)體條件。血液透析1年存活率達(dá)80%以上，5年存活率達(dá)45%左右；腹膜透析的1年及4年存活率也分別達(dá)到92%和40%左右；至于腎臟移植，5年存活率可達(dá)60%以上，但是由于糖尿病腎臟病者常伴有全身病變，治療非常困難。

糖尿病腎病怎么預(yù)防

1、糖尿病腎病飲食預(yù)防

（1）血糖控制至失重要

控制血糖的關(guān)鍵，一是要嚴(yán)格控制熱量的攝人，二要堅持服用降糖藥，三是避免情緒起伏、感染等可能引起血糖波動的因素。

（2）食鹽攝入應(yīng)有限制

為了保護(hù)腎臟，減輕其工作負(fù)擔(dān)，糖尿病人的飲食應(yīng)該盡可能清淡，每天食鹽攝入量應(yīng)在5g以內(nèi)，嚴(yán)重腎衰的時候還要控制飲水量。

（3）適當(dāng)限制鉀和蛋白質(zhì)的攝入

糖尿病腎病極易出現(xiàn)高鉀血癥，一旦出現(xiàn)可能引起心律紊亂，甚至肝昏迷，因此，要控制含鉀食物的攝入。因為植物蛋白不容易被吸收，會增加腎臟的負(fù)擔(dān)。因此蛋白質(zhì)要控制在每天每公斤體重0.6~0.8g，多吃容易消化的瘦肉、魚類為佳。

（4）攝入充足維生素、微量元素

特別是維生素B、維生素C、 鐵、鋅、鈣等，可以起到保護(hù)腎臟的作用。

2、定期腎病篩查

由于早期腎損傷有著可逆性（即由病理狀態(tài)轉(zhuǎn)為正常狀態(tài)），因此早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病至關(guān)重要。尿微量白蛋白測定的應(yīng)用被稱為20世紀(jì)80年代對糖尿病學(xué)的兩大貢獻(xiàn)之一，也是早發(fā)現(xiàn)腎病的唯一手段，以下病友需每半年檢查一次：

（1）糖尿病6年以上是腎病的高發(fā)期，病齡6年左右的糖友一定要及早篩查。

（2）眼底病變，說明微血管病變加劇，腎臟可能病變，必須馬上檢查尿微量白蛋白，進(jìn)行排查。

（3）血糖、血壓、血脂長期控制差；高血糖、高血壓、高血脂是糖尿病腎病的主要誘因，血糖、血脂、血壓任何一項超標(biāo)就會造成腎臟損傷，產(chǎn)生病變。

其他檢查項目：

（1）病程大于5年的1型糖尿病以及所有初診的2型糖尿病患者要每年一次篩查尿白蛋白/肌酐比值(UCAR)。

（2）所有成年糖尿病患者不管UCAR如何，每年需要至少檢查一次血清肌酐，并用血肌酐估算GFR(腎小球濾過率)。

（3）如發(fā)現(xiàn)UCAR異常，需要在3-6個月內(nèi)再重復(fù)檢查2次，如果3次中UCAR有2次升高，排除其他干擾因素，便可做出診斷。

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